アレルギーアンケートフォーム

鶏卵	アレルギーの程度重度（アナフィラキシー有）軽度（アナフィラキシーなし）食材の利用について完全除去利用可能（下記より利用可能な調理法を選択してください）エキスつなぎ程度調味料に含む NG食材に使用した油
小麦	アレルギーの程度重度（アナフィラキシー有）軽度（アナフィラキシーなし）食材の利用について完全除去利用可能（下記より利用可能な調理法を選択してください）エキスつなぎ程度調味料に含む NG食材に使用した油
そば	アレルギーの程度重度（アナフィラキシー有）軽度（アナフィラキシーなし）食材の利用について完全除去利用可能（下記より利用可能な調理法を選択してください）エキスつなぎ程度調味料に含む NG食材に使用した油
乳（乳製品含む）	アレルギーの程度重度（アナフィラキシー有）軽度（アナフィラキシーなし）食材の利用について完全除去利用可能（下記より利用可能な調理法を選択してください）エキスつなぎ程度調味料に含む NG食材に使用した油
落花生	アレルギーの程度重度（アナフィラキシー有）軽度（アナフィラキシーなし）食材の利用について完全除去利用可能（下記より利用可能な調理法を選択してください）エキスつなぎ程度調味料に含む NG食材に使用した油
えび	アレルギーの程度重度（アナフィラキシー有）軽度（アナフィラキシーなし）食材の利用について完全除去利用可能（下記より利用可能な調理法を選択してください）エキスつなぎ程度調味料に含む NG食材に使用した油
かに	アレルギーの程度重度（アナフィラキシー有）軽度（アナフィラキシーなし）食材の利用について完全除去利用可能（下記より利用可能な調理法を選択してください）エキスつなぎ程度調味料に含む NG食材に使用した油
その他1	アレルギーの程度重度（アナフィラキシー有）軽度（アナフィラキシーなし）食材の利用について完全除去利用可能（下記より利用可能な調理法を選択してください）エキスつなぎ程度調味料に含む NG食材に使用した油
その他2	アレルギーの程度重度（アナフィラキシー有）軽度（アナフィラキシーなし）食材の利用について完全除去利用可能（下記より利用可能な調理法を選択してください）エキスつなぎ程度調味料に含む NG食材に使用した油

アレルギー対応「特別メニュー」ご希望のお客様は、
下記の事項をご勘案のうえお客様による最終的なご判断をお願いいたします。

「特定原材料７品目」・・・事前にお申し込みをいただくことを前提に可能な限り対応いたします。
「特定原材料に準ずる18品目」・・・「お持ち込み」をお願いする場合もございます。予めご理解とご協力を宜しくお願いいたします。
一般食メニューと同一の厨房で調理作業を行っているため、加工または調理過程において副材料および調理器具(鍋・包丁等)や食器等への微量混入を防げない可能性があります。
特別メニューで使用する器具類の洗浄方法は、他の一般器具（食器・調理器具等）と同一の洗浄機を使用しています。
使用食材については、製造元からの情報をもとに確認しています。
アレルギー症状により、食品除去指示書（専門医師による診断書）をご提示していただく場合がございます。
アンケート回答の内容によっては、お客様の安全上、お食事の提供等をお引き受けいたしかねる場合がございます。
その際には、お客様ご自身のご判断が必要な場合がございます事をご了承ください。
特別な食材、調味料等につきましては、事前にお客様にご用意いただく場合もございます。

アレルギー対応内容に同意する

上記内容でよろしければ「確認」ボタンを押してください。