食物アレルギー事前調査シート

食物アレルギー事前調査へご回答ください。（★印のついた項目は必須です。）

食物アレルギー事前調査は、下記フォームに必要事項を入力の上、ご送信ください。
※嗜好（好き嫌い・苦手）の調査ではございません。
※食物アレルギーのある方のみご提出をお願いいたします。
ザ･テラスホテルズ
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ご宿泊情報
★宿泊ホテル

★ご予約代表者名（漢字）

★ご予約代表者名（フリガナ）

★ご宿泊日

★ご利用人数(大人)

★ご利用人数(小学生以下)

ご連絡者情報
★ご連絡者名（漢字）

★ご連絡者名（フリガナ）

★ご連絡者電話番号

★ご連絡者E-Mail

※メールアドレスを間違えて入力すると、アンケートを受け付けられませんのでご注意ください。
※メールの受信制限をしている方は「@terrace.co.jp」を受信できるよう設定してください。
※ご予約受け付けメールが届かないお客様へ

アレルギー対応ご希望のお客様情報
★お客様名（漢字）

★お客様名（フリガナ）

★性別

   

★生年月日

★アレルギー内容について詳しくお知らせください
今までに食物アレルギーに関して医療機関での治療、または医師に指示を受けたことのあるお客様は、具体的に症状や内容についてご記入ください。
調味料について
使用を避けている調味料があればお知らせください。

アナフィラキシー有りの場合

発生年月

病状の既往について詳しくお知らせください
今までに食物アレルギーに関して医療機関での治療、または医師に指示を受けたことのあるお客様は、具体的に症状や内容についてご記入ください。

医師の診断を受けたことがありますか？  
エピペンを処方されていますか？  
症状や内容についてご記入ください。
お食事ご提供方法
レストランでのお食事ご提供方法をお聞かせください。

ブッフェの場合

ブッフェ以外の場合

お問い合わせ
除去食材が多い場合は食べられる食材やお料理をご記入ください。
その他お食事内容についてのご相談がございましたらお気軽にお申し付けください。

　

アレルギー対応「特別メニュー」ご希望のお客様は、
下記の事項をご勘案のうえお客様による最終的なご判断をお願いいたします。

  1. 「特定原材料8品目」「特定原材料に準ずる20品目」・・・事前にお申し込みをいただくことを前提に可能な限り対応いたします。
  2. 一般食メニューと同一の厨房で調理作業を行っているため、加工または調理過程において副材料および調理器具(鍋・包丁等)や食器等への微量混入を防げない可能性があります。
  3. 特別メニューで使用する器具類の洗浄方法は、他の一般器具（食器・調理器具等）と同一の洗浄機を使用しています。
  4. 使用食材については、製造元からの情報をもとに確認しています。
  5. アレルギー症状により、食品除去指示書（専門医師による診断書）をご提示していただく場合がございます。
  6. アンケート回答の内容によっては、お客様の安全上、お食事の提供等をお引き受けいたしかねる場合がございます。
    その際には、お客様ご自身のご判断が必要な場合がございます事をご了承ください。
  7. 特別な食材、調味料等につきましては、事前にお客様にご用意いただく場合もございます。


上記内容でよろしければ「確認」ボタンを押してください。

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